Izbor i racionalna primjena klamerice u operaciji probavnog sustava

Izbor i racionalna primjena klamerice u operaciji probavnog sustava
Chen Lin, Bian Shibo

Posljednjih je godina napredak kirurških instrumenata uvelike potaknuo razvoj moderne kirurgije.U području gastrointestinalne kirurgije, pojava i popularizacija spajalica podigla je gastrointestinalnu anastomozu na novu razinu.U usporedbi s tradicionalnim ručnim šavom, primjena klamerica Izvedena rekonstrukcija probavnog trakta može značajno skratiti vrijeme operacije, uvelike smanjiti oštećenje tkiva i krvarenje, čime se smanjuje prosječna duljina hospitalizacije “Trenutno sve više kirurga radije bira mehaničku anastomozu u klinički rad.Međutim, anastomoza u gastrointestinalnoj kirurgiji Kao jedan od tri glavna čimbenika koji utječu na gastrointestinalnu anastomozu, sam kirurg igra vitalnu ulogu u odabiru klamerice i hvatanju tehnike operacije, a s njime je vezan i uspjeh anastomoze.Usko povezano 2 Ovaj članak će govoriti o mojim vlastitim pogledima na odabir i racionalnu upotrebu klamerica u uobičajenim kirurškim zahvatima za želučanu i kolorektalnu kirurgiju.
1. Klasifikacija klamerica
Postoji mnogo vrsta spajalica, koje se prema principu rada mogu podijeliti na tipove za spajanje i spajalice.Prema obliku klamerica se može podijeliti na klamericu s ravnim rezom, klamericu s kružnim rezom, klamericu s lučnim rezom, klamericu u obliku gumba i klamericu u obliku spajalice.
2. Korištenje spajalica u laparotomiji
(1) Izbor i primjena staplera u gastričnoj kirurgiji
1. Proksimalna gastrektomija: Kružna klamerica (CDH25) općenito se koristi za ezofagogastričnu anastomozu, a linearna klamerica (TLC10) koristi se za želučanu anastomozu.Studije su pokazale da upotreba spajalica od 25 mm za jednjak i gastrointestinalnu anastomozu može smanjiti pojavu postoperativnih komplikacija 3 Ali to nije apsolutno.Operater mora odrediti vrstu spajalice prema unutarnjem promjeru jednjaka.Oblikovanje tkiva za smanjenje anastomoznog krvarenja Nemojte jako povlačiti kada se klamerica povuče, osobito kada je rez nepotpun, to može lako uzrokovati avulziju anastomotskog tkiva.
Zbog dubokog anatomskog položaja jednjaka, intraoperacijsko vidno polje je slabo, anastomoza je otežana, slomljeni kraj jednjaka lako se otkine, a incidencija curenja anastomoze je velika.Međutim, ovo je bilo kontroverzno.Teoretski, pojačanje šavova može učiniti anastomozu potpunijom i smanjiti pojavu postoperativnog curenja anastomoze.Stenoza anastomoze koja se lako oblikuje Iskustvo autora je da odabir treba napraviti prema situaciji anastomoze tijekom operacije.Ako je tijekom anastomoze vidno polje čisto, jednjak slobodan, hemostaza potpuna, a učinak anastomoze zadovoljavajući, učvršćivanje šavova nije potrebno;ako se tijekom operacije utvrdi nepotpunost anastomoze ili krvarenje iz anastomoze, seromuskularni sloj može se koristiti za pojačanje šava.Općenito, odabire se upijajući šav (tip 3-0 ili 4-0).Zbog visoke učestalosti reakcije stranog tijela u svilenoj anastomozi, lako je stvoriti edem ulkusa i krvarenje na anastomozi [4] Svilena nit, može se koristiti žica 3-0 ili 1
Iako se nakon ezofagogastrične anastomoze s vremena na vrijeme javlja želučani refluks, što utječe na kvalitetu života bolesnika, većina bolesnika nema izražene simptome, pa se ova operacija još uvijek često koristi u kliničkoj praksi[5].
2. Distalna gastrektomija: Bi-tip gastroduodenalne anastomoze end-to-side ili end-to-end anastomoza Uglavnom se koriste Bi-tip II gastrojejunostomija i Roux-en-Y gastrojejunostomija.
U tipu Bi I za anastomozu se koriste cirkularni klamerica (CDH25) i linearna klamerica (TLC10).Neki znanstvenici predlažu end-to-end anastomozu gastroduodenuma, tako da je napetost anastomoze mala [6] Ako je napetost anastomoze prevelika Rizik od postoperativnog curenja anastomoze će se povećati [7] Autor vjeruje da iako je operacija end-to-end anastomoze je komplicirana, sve dok je osigurana dovoljna opskrba krvlju i anastomoza bez napetosti, učestalost postoperativnih komplikacija dviju metoda anastomoze je ista.Nema bitne razlike.
U tipu Bi II za anastomozu se općenito koristi kružna klamerica (CDH25), a može se koristiti i linearna klamerica.Potonje je autor navikao koristiti za kompletiranje gastrojejunumske anastomoze.Endoskopska klamerica za linearno rezanje (6TB45) može se koristiti za rezanje dvanaesnika.Klamerica ima ukupno 6 redova spajalica, a funkcija hemostaze šavova je dobra, a nakon operacije nije lako formirati fistulu batrljka dvanaesnika i krvarenje.Ako je duodenalni batrljak edematozan, može se upotrijebiti ručni šav, a zatim se 6TB45 može upotrijebiti za kompletiranje gastrojejunalne strane. Za lateralnu anastomozu treba obratiti pozornost na mezenteričnu granicu jejunuma i želučanu stijenku ostatka želuca.Ne unosite mezenterijsko tkivo u anastomozu.Za komplikacije nakon anastomoze tipa II, na temelju toga može se dodati bočna anastomoza jejunuma (Braunova anastomoza).Nakon anastomoze tipa III često se javlja alkalni refluksni gastritis i anastomozni stomatitis, pa autor koristi Bi-I ili Roux-en-Y anastomozu.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomoza može koristiti dva kružna klamerica (CDH25) za dovršetak anastomoze između jejunuma i gastrojejunuma ili koristiti linearnu reznu klamericu za izvođenje bočne anastomoze distalnog jejunuma i ostatka želuca kroz prednji dio debelog crijeva.Imajte na umu da je smjer distalnog batrljka jejunuma prema gore, a smjer proksimalnog batrljka jejunuma također bi trebao biti prema gore tijekom bočne anastomoze jejunuma.Mezenterična suza na slomljenom kraju jejunuma može se zatvoriti svilenim šavom 3-0.
3. Totalna gastrektomija: Ezofagojejunostomija, jejunum zamjena želuca, kolon zamjena želuca i esophagojejunum Roux-en-Y?Teški, loša kvaliteta života bolesnika Nadomjestak želuca može značajno poboljšati kvalitetu života bolesnika, ali je kirurški zahvat složen Anastomoza jednjak-jejunum Roux-en-Y je umjereno teška i može poboljšati simptome refluksa Za odabir odgovarajuće metode rekonstrukcije, autor preporuča Roux-en-Y anastomozu jednjaka i jejunuma.Kružna spajalica (CDH25) može se koristiti za dovršavanje anastomoze s kraja na stranu prednjeg jednjaka i jejunuma, a klamerica s linearnim rezanjem (kao što je 6TB45) može se koristiti za dovršavanje anastomoze s jedne na drugu stranu proksimalnog i distalni jejunum.Batrljak jejunuma zatvoren je s 6TB45.
Primjena cirkularnih spajalica u gastrojejunostomiji i ezofagojejunostomiji široko je prihvaćena, a većina kirurga radije koristi cirkularne spajalice u otvorenoj kirurgiji [8-9] Inaba i sur.!Zabilježeno je da je učinak gastrojejunalne anastomoze pomoću linearnog staplera pod laparoskopijom dobar.Autor preferira linearnu klamericu ili čak klamericu pod laparoskopskom kirurgijom za rekonstrukciju probavnog trakta u laparotomiji.
jer:
(1) Ovaj tip uređaja je prikladan i jednostavan za rukovanje, izbjegavajući glomazne radnje kao što je umetanje nakovnja za šivanje u torbici i kružne klamerice koja prolazi kroz crijevnu šupljinu;
(2) Anastomoza nije ograničena promjerom lumena;
(3) Postoji manje krvarenja tijekom anastomoze i nije lako uzrokovati oštećenje tkiva ili nepotpunu anastomozu tijekom anastomoze;
(4) Skratite vrijeme rada:
(5) U usporedbi s kružnom spajalicom, linearna klamerica treba samo zamijeniti uložak spajalice kada se koristi više puta tijekom operacije, što smanjuje troškove operacije.U usporedbi s kružnim spajalicama, može li smanjiti učestalost postoperativnih komplikacija, daljnja klinička validacija tek treba biti učinjena.
(2) Izbor i primjena staplera u kolorektalnoj kirurgiji
1. End-to-side anastomoza ileokolona nakon desne hemikolektomije: cirkularni klamerica (CDH29 ili 33) može se koristiti za dovršetak end-to-side anastomoze ileokolona, ​​a pravolinijski zatvarač (TL60 ili TLC75) može također se može koristiti za zatvaranje batrljka poprečnog debelog crijeva.(TLC75) Side-to-side anastomoza poprečnog debelog crijeva ileuma U anastomozi s kraja na bok između poprečnog debelog crijeva ili lijevog hemikolektomiranog debelog crijeva, cirkularni stapler (CDH29 ili 33) treba postaviti u proksimalni lumen crijeva.
2. End-to-end anastomoza kolorektuma (analnog kanala) nakon sigmoidne ili rektalne resekcije: tehnika dvostruke anastomoze je najčešće korištena metoda iu laparotomiji iu laparoskopskoj rekonstrukciji probavnog trakta [11] ovdje uglavnom uvodi dvostruku anastomozu Transanalni pristup za rekonstrukcija probavnog trakta.
Proksimalni intestinalni kanal postavlja se u kružni nakovanj klamerice, a distalni prerez tumora zatvara se ravnom ili lučnom reznom klamericom.Prednji kraj klamerice treba premazati otopinom joda prije slanja u analni kanal radi podmazivanja i dezinfekcije.Tijelo uređaja mora se polako pomicati u analnom kanalu sve dok prednji kraj uređaja nježno ne dodirne unutarnju stranu rektalnog batrljka.
Napomena: (1) Tijekom zatezanja klamerice, spriječite uvijanje proksimalnog crijeva, inače će mezangijske žile biti stisnute:
(2) Mezenterij na oba kraja anastomoze ne smije biti predugo slobodan kako bi se osigurala dovoljna opskrba crijeva krvlju;
(3) Masno tkivo na oba kraja crijevne cijevi na anastomozi treba ukloniti kako bi se spriječila nepotpuna anastomoza uzrokovana previše tkiva ugrađenog tijekom anastomoze, ali najbolje je ne prekoračiti raspon od 2 cm, inače će utjecati na prokrvljenost crijevne cijevi na anastomozi;
(4) Tijekom anastomoze potrebno je spriječiti da se druga nevažna tkiva ugrade u klamericu, posebice stražnju stijenku rodnice pacijentica.Položaj stražnje vaginalne stijenke treba potvrditi prije nego što se klamerica ispali, a vaginalna eksploracija se može izvesti nakon što je anastomoza dovršena;
(5) Nakon završene anastomoze, najbolje je provjeriti je li anastomoza potpuna “testom napuhavanja” ili ubrizgavanjem otopine metilenskog modrila kroz anus, te provjeriti anastomozu digitalnim pregledom nakon operacije.
Tijekom anastomoze treba izbjegavati preklapanje kružnih i linearnih linija anastomoze klamerice, inače će opskrba krvlju na anastomozi biti slaba, a nakon operacije lako će doći do curenja anastomoze.Kada koristite visokofrekventni električni nož, izbjegavajte oštećenje rektuma i vaginalne stijenke.Iako se široko koristi, još uvijek postoje neki nedostaci.Na primjer, linija spajanja kružnog i linearnog spajalica lako se preklapaju tijekom rada [12].Višestruka primjena linearnog reznog zatvarača tijekom operacije uzrokovat će preklapanje anastomotske linije i povećati rizik od curenja anastomoze[13].I batrljak i distalni rektum zašiveni su kesicama, čime se mogu izbjeći nedostaci tehnike dvostruke anastomoze.
3. Rektalna resekcija i kolorektalna (analni kanal) anastomoza s kraja na bok: tijelo klamerice može se dovršiti kroz abdominalni ili analni pristup.Značaj korištenja cirkularne klamarice (CDH33 ili 29) i linearne klamarice Formira petlju debelog crijeva u obliku slova "J", što povećava kapacitet pohrane fecesa u rektumu i smanjuje rizik od postoperativnog curenja anastomoze.Brisinda i sur.[16] otkrili su da je anastomoza s kraja na bok sigurna i izvediva.Učestalost curenja anastomoze je manja, ali je veličina uzorka ovog testa premalena, a za provjeru su još uvijek potrebna klinička ispitivanja velikih razmjera.
Također se može upotrijebiti anastomoza debelog crijeva i rektuma (analni kanal), pomoću klamerice za linearno rezanje kako bi se napravio J-nabor od 6-7 cm na slobodnom kraju debelog crijeva i postavljanjem kružne klamerice (CDH29 ili 33) na vrh kako bi se učvrstio čavao Meta-analiza je pokazala da, u usporedbi s end-to-side anastomozom, nije bilo statistički značajne razlike u stopi postoperativnih komplikacija, mortalitetu i funkciji defekacije između crijevne vrećice [15], ali je operacija crijevne vrećice bila komplicirana i skupo Na kirurgu je da odluči koju će metodu odabrati.
Posljednjih godina klamerice sa zakrivljenim rezanjem postupno su postale popularne u kliničkoj praksi.Neki znanstvenici vjeruju da se kod resekcije karcinoma donjeg rektuma zakrivljene spajalice lakše probijaju u šupljinu zdjelice nego linearne spajalice, a anastomotski učinak je bolji[16].Svaka vrsta spajalica ima svoje karakteristike i indikacije.Za pacijente sa stenozom zdjelice i tumorima koji se nalaze u niskom položaju i čiji se distalni intestinalni trakt ne može dovoljno prerezati linearnim klamericom, može se razmotriti lučna klamerica.Bez obzira koji stapler odaberete, morate se pridržavati principa TME, anatomija mora biti jasna tijekom operacije i mora se osigurati dobro kirurško vidno polje.
3. Primjena spajalica u laparoskopskoj i da Vinci robotskoj kirurgiji
1. Gastrointestinalna rekonstrukcija laparoskopske gastrointestinalne kirurgije: podijeljena na potpunu laparoskopsku rekonstrukciju probavnog trakta, rekonstrukciju probavnog trakta potpomognutu malim rezom i laparoskopsku rekonstrukciju probavnog trakta potpomognutu rukom.Kompletna laparoskopska operacija koristi različite linearne rezne spajalice i spajalice Ili cirkularne spajalice kompletnu laparoskopsku anastomozu s malim kirurškim rezom i čistim vidnim poljem za pacijente s brzim oporavkom, ali zbog uskog operacijskog prostora, visokih tehničkih zahtjeva za kirurga, visoke cijene operacije, i trenutno ne postoji standardna kirurška metoda za dobivanje. Klinički priznata operacija uz pomoć malog reza je izvlačenje tkiva koje treba anastomozirati iz trbušne šupljine, dovršavanje rekonstrukcije in vitro ili umetanje klamerice uz pomoć malog reza za anastomozu .Metoda operacije je slična laparotomiji.Trenutačno se široko koristi ručna laparoskopija.Rekonstrukcija probavnog trakta je pružanje ruke u trbušnu šupljinu kroz mali rez na trbušnoj stijenci kako bi se pomoglo u operaciji anastomoze.Međutim, ruka u trbušnoj šupljini često utječe na vidno polje laparoskopske operacije, a učinak anastomoze je slab, pa se rijetko koristi.
2. Rekonstrukcija probavnog kanala u da Vinci robotskoj gastrointestinalnoj kirurgiji: isto kao i tradicionalna laparoskopska kirurgija za rekonstrukciju probavnog kanala, može se podijeliti na malu inciziju potpomognutu i punu laparoskopsku anastomozu.
4. Mjere opreza za razumnu primjenu klamerice:
Iako je klamerica donijela razne pogodnosti kliničarima, još uvijek postoje ozbiljne postoperativne komplikacije koje ozbiljno utječu na normalnu funkciju gastrointestinalnog trakta [17] Propuštanje anastomoze, stenoza anastomoze i krvarenje anastomoze relativno su česte Postoperativne komplikacije Kako bi se smanjila učestalost komplikacija , autor smatra da treba obratiti pozornost na sljedeće točke:
(1) Operater mora biti vješt u principu rada i načinu korištenja klamerice i strogo slijediti normalne korake rada;
(2) Tijekom operativnog zahvata potrebno je pažljivo provjeriti je li anastomoza anastomoze potpuna, je li prsten potpun i ima li blagog krvarenja na mjestu anastomoze.Nakon što se utvrdi nepotpuna anastomoza, treba je odmah popraviti ručnim šavom ili izrezati originalni intestinalni segment anastomoze radi druge rekonstrukcije probavnog trakta.U ovom trenutku nemojte riskirati.Kod izvođenja ručne anastomoze autor uglavnom koristi dvoslojnu metodu prekinutog šava.Iako je vrijeme operacije metode jednoslojnog šava jednostavno, a vrijeme operacije kratko. Visoka čvrstoća, nije lako oblikovati anastomotsko propuštanje Metodom kontinuiranog šava lako je formirati stenozu anastomoze nakon kontinuiranog šava, pa se koristi prekinuti šav;
(3) Odgovarajućespajalicamoraju se odabrati prema veličini organa i fiziološkom stanju pacijenta.Prije uporabe klamerice, mora se potvrditi da je netaknuta i da nema nedostajućih spajalica ili dijelova;
(4) Kirurg mora ovladati najosnovnijom operativnom tehnikom ručnog šivanja, jer neke situacije možda nisu prikladne za mehaničku anastomozu;
(5) Osigurajte da nema napetosti na anastomozi i da je opskrba krvlju dobra.U isto vrijeme, krvne žile na mezenterijskom rubu žila oko anastomoze trebaju biti potpuno podvezane, inače će lako doći do postoperativnog krvarenja;
(6) Neuspjeh stapler anastomoze često se događa kod anastomoze jednjaka i želuca ili tankog crijeva i niske rektalne anastomoze.Većina ih je posljedica lošeg vidnog polja i uskog operacijskog prostora tijekom operacije.Stoga se tijekom operacije mora izvršiti jasna disekcija, točna resekcija i dovoljna hemostaza., šav je čvrst.
Trenutno se spajalicama mogu dovršiti gotovo sve gastrointestinalne anastomoze, a najnovija meta-analiza također pokazuje da u rekonstrukciji probavnog trakta gastrointestinalne kirurgije mehanička anastomoza ima prednosti koje se ne mogu usporediti s ručnim šavom [18], ali je mehanička anastomoza samo želučana anastomoza Jedna od metoda intestinalne anastomoze ne može u potpunosti zamijeniti ručno šivanje.Samo slijedeći osnovna načela kirurgije i svladavajući standardizirane operativne korake, kliničari mogu dobiti zadovoljavajuće kirurške rezultate i koristiti pacijentima.

Izvor: Baidu knjižnica